Fuente: https://www.nytimes.com
Por: Denise Grady ha sido reportera de ciencia para The Times desde 1998. Es autora de Deadly Invaders, un libro sobre virus emergentes. @nytDeniseGrady
Un nuevo lineamiento de los expertos médicos casi duplicará la cantidad de personas en Estados Unidos a las que se les aconseja tomografías computarizadas anuales para monitorear por cáncer de pulmón e incluirá a muchos más afroestadounidenses y mujeres que antes.
La enfermedad es la principal causa de muerte oncológica en Estados Unidos y el objetivo de ampliar el tamizaje es para detectarla a tiempo de curarla en más personas fumadoras que se encuentran en alto riesgo. En dichos individuos, las tomografías computarizadas anuales pueden reducir las muertes por cáncer en 20 a 25 por ciento, según han encontrado los grandes ensayos.
Las nuevas recomendaciones, emitidas por el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos, incluyen a personas de 50 a 80 años que han fumado al menos una cajetilla al día durante 20 años o más y que siguen fumando o han dejado de fumar en los últimos 15 años.
El consejo, publicado el martes en la revista médica JAMA, difiere de los lineamientos previos del equipo —emitidos en 2013— en dos formas fundamentales: disminuye la edad en la que debe empezar el monitoreo, de 55 a 50 y reduce el historial de tabaquismo de 30 años a 20.
Dichos cambios añadirán a más mujeres y afroestadounidenses al grupo de personas elegibles para monitoreo porque tienden a fumar más que los hombres blancos que participan en los estudios en los que se basaba la recomendación anterior. Las mujeres y los estadounidenses negros también tienden a desarrollar cáncer de pulmón a más temprana edad y con menos exposición al tabaco que los hombres blancos, dijeron los expertos.
No se sabe por qué el riesgo parece ser distinto según la raza y el sexo.
“Algunos estudios han hecho alusión a algunas influencias hormonales en las mujeres”, dijo en una entrevista Mara Antonoff, cirujana pulmonar en el Centro Oncológico M.D. Anderson en Houston. “En términos de diferencias raciales no tenemos una respuesta. Tenemos datos basados según la población que muestran una tendencia a desarrollar cáncer de pulmón a una edad más temprana y con menos exposición al tabaco, pero no tenemos un mecanismo”.
Bajo los nuevos criterios, 14,5 millones de personas en Estados Unidos calificarían para los estudios de detección, lo que supone un aumento de 6,4 millones.
El grupo de trabajo está formado por 16 médicos, científicos y expertos en salud pública que evalúan periódicamente los estudios de detección y los tratamientos preventivos. Los miembros son nombrados por el director de la Agencia federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria, pero el grupo es independiente y sus recomendaciones suelen contribuir a configurar la práctica médica estadounidense.
El uso de las radiografías de tórax para detectar el cáncer de pulmón se abandonó en gran medida hace décadas porque no podían detectar la enfermedad con la suficiente antelación para ser de utilidad.
Las tomografías computarizadas, llamados de baja dosis —porque implican una cantidad relativamente pequeña de radiación— cuestan unos 300 dólares. Se aconseja a los pacientes que dejen de someterse a las pruebas una vez que hayan dejado de fumar durante 15 años, o si desarrollan problemas de salud que acorten sustancialmente su esperanza de vida o les impidan someterse a una operación de pulmón en caso necesario.
Los pacientes no han acudido en masa a las clínicas para someterse a esta prueba. Los investigadores calculan que solo entre el seis y el 18 por ciento de las personas que reúnen los requisitos y podrían verse beneficiadas por la prueba la han aprovechado. Algunos no pueden permitírselo.
“Parte de la escasa aceptación se debe simplemente a la falta de acceso a la atención médica”, dijo Robert Smith, experto en cribado de la Sociedad Estadounidense del Cáncer. “El tabaquismo en general se concentra cada vez más en las poblaciones de menores ingresos”.
La Ley de Atención Médica Asequible exige que las aseguradoras cubran sin costo para el paciente cualquier recomendación de examen por parte del equipo de trabajo.
Pero los investigadores han encontrado que la mitad de la población elegible para el examen del cáncer de pulmón no contaba con seguro o tenía Medicaid, dijo Smith. No todos los planes de Medicaid han cubierto las pruebas, según un editorial de JAMA.
“Podría existir un periodo de 15 años en el que uno sería apto para el examen y no tener seguro”, dijo Smith.
Tanto él como otros investigadores afirman que los pacientes pueden estar pasando por alto la prueba del cáncer de pulmón porque simplemente no la conocen. No ha recibido tanta atención como otras pruebas de detección de cáncer, como las mamografías, las colonoscopías y los exámenes de papanicolaou. Es posible que algunos médicos no la recomienden con tanta insistencia y, especialmente en el caso de los ex fumadores, no se tomen el tiempo de calcular el historial de tabaquismo de un paciente para ver si coincide con las directrices.
Los lineamientos dicen que las personas con un historial de 20 “años de cajetillas” deben ser examinadas. El término “año de cajetilla” puede referirse a fumar una cajetilla de 20 cigarrillos al día durante un año, o dos cajetillas al día duraante medio año o media cajetilla al día durante dos años. Así que “20 años de cajetillas” podría incluir a quienes han fumado dos paquetes al día por 10 años o media cajetilla diaria durante 40 años.
Los cambios en los criterios para el historial de tabaquismo y la edad de examen se basaron en nuevos datos de múltiples estudios, dijo en una entrevista Alex H. Krist, presidente del equipo de trabajo y profesor de medicina familiar y salud de la población en la Universidad de Virginia Commonwealth.
“El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en Estados Unidos”, dijo Krist, y agregó que, con los nuevos datos, “tenemos aún más confianza en que las pruebas salvan vidas”.
Al igual que otros tipos de exámenes de detección afectados por la pandemia, los de cáncer de pulmón se mantienen por debajo de los niveles de 2019, según un análisis de los datos de Medicare realizado por Avalere Health, una firma consultora, realizada para Community Oncology Alliance, que representa a especialistas oncológicos independientes.
Si bien en el verano la cantidad de exámenes había comenzado a repuntar, el nuevo aumento en los casos de COVID-19 más adelante hizo que volvieran a caer. En noviembre, las pruebas de detección se redujeron en un 30 por ciento, en comparación con 2019, y la cantidad de biopsias pulmonares también se redujo, lo que indica que los casos no se estaban diagnosticando.
Utilizando su propio sistema de clasificación, el grupo dio a su recomendación una B, diciendo que había una “certeza moderada” de que el examen anual tenía un “beneficio neto moderado”.
Puede que esto no suene como un respaldo rotundo, dado que una calificación de A significa “alta certeza de que el beneficio neto es sustancial”. Pero todo lo que tenga una calificación A o B debería ofrecerse a los pacientes, según las normas del grupo de trabajo.
“Hay cada vez más pruebas que demuestran que una exploración bastante sencilla, de cinco minutos y baja dosis de radiación, puede salvar realmente la vida de muchas personas”, dijo Bernard J. Park, cirujano de pulmón y director clínico del servicio de examen pulmonar del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York. Según sus cálculos, entre el 75 y el 85 por ciento de los cánceres detectados con esta prueba se encuentran en estadio 1 y son curables solo con cirugía o radiación.
Park dijo que muchas de las personas que se apuntaron al examen habían dejado de fumar o estaban intentando hacerlo, pero que algunas consideraban que las exploraciones que resultaban en imágenes limpias eran una señal de que podían seguir fumando.
Smith dijo que la Sociedad Estadounidense del Cáncer iba a revisar sus propias directrices para el examen del cáncer de pulmón, y que su consejo sería probablemente similar al del equipo de trabajo.
En 2013, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia se negó a recomendar o desaconsejar la prueba de cáncer pulmonar mediante tomografía computarizada, diciendo que no había pruebas suficientes. Pero la presidenta, la doctora Ada Stewart, dijo en un comunicado enviado por correo electrónico el lunes que la academia revisaría la nueva evidencia del grupo de trabajo y decidiría si actualizaría su propia recomendación a sus miembros.
A nivel mundial, hubo 2,09 millones de nuevos casos de cáncer de pulmón en 2018, y la enfermedad es también la principal causa de muerte por cáncer, matando a 1,76 millones de personas ese año, según la Organización Mundial de la Salud.
Según el Instituto Nacional del Cáncer, en 2020 se produjeron 228.820 nuevos casos de cáncer de pulmón en Estados Unidos y 135.720 personas murieron por esta causa. Alrededor del 90 por ciento de los casos ocurren en personas que fuman, y el riesgo de los fumadores actuales de desarrollar la enfermedad es aproximadamente 20 veces mayor que el de los no fumadores.
Solo un 20,5 por ciento de los pacientes sobreviven cinco años después del diagnóstico. La mayoría de los casos se diagnostican tarde, cuando el cáncer ha empezado a extenderse. Pero si se detecta y se trata a tiempo, es posible curarse, dicen los médicos.
El examen por tomografía computarizada tiene riesgos, y los médicos dicen que hay que explicárselos a los pacientes, que pueden decidir rechazar la prueba. Las exploraciones detectan pequeños nódulos en los pulmones que pueden o no ser cánceres incipientes. Según Park, una mancha de aspecto sospechoso puede ser solo una pequeña infección, una inflamación o un crecimiento benigno.
A menudo, los nódulos pueden controlarse simplemente repitiendo las exploraciones, pero puede ser angustioso para los pacientes pasar meses esperando la siguiente prueba, sabiendo que hay algo en su pulmón que podría ser maligno.
Las tasas de falsos positivos, cuando se confunde algo inofensivo con un cáncer, han oscilado entre el 3,9 y el 25 por ciento y más en los estudios, pero tienden a disminuir con el tiempo, a medida que el paciente se somete a más exploraciones anuales.
Una de las principales preocupaciones de los falsos positivos es que pueden dar lugar a procedimientos invasivos, como las biopsias de pulmón. Un amplio estudio descubrió que se realizaron procedimientos invasivos de forma innecesaria en el 1,7 por ciento de los pacientes que se sometieron a las pruebas de detección. El informe del grupo de trabajo señala que las normas creadas por las sociedades de radiología para evaluar las exploraciones podrían ayudar a evitar algunos procedimientos innecesarios provocados por los falsos positivos.
Otro posible riesgo del examen es la posibilidad de que la exposición acumulada a la radiación pueda causar cáncer. Sin embargo, la dosis es baja y se considera que el riesgo es pequeño, especialmente si se compara con el riesgo de cáncer de pulmón causado por el tabaquismo.
En teoría, el cribado también podría dar lugar a pruebas y tratamientos invasivos innecesarios para un cáncer que no habría progresado ni perjudicado al paciente. No se sabe con qué frecuencia puede ocurrir esto, pero se considera raro.
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